El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema inmunitario y debilita la defensa contra muchas infecciones y contra determinados tipos de cáncer. A medida que el virus destruye las células inmunitarias e impide el normal funcionamiento de la inmunidad, la persona infectada va cayendo gradualmente en una situación de inmunodeficiencia. La función inmunitaria se suele medir mediante el recuento de linfocitos CD4.

La inmunodeficiencia asociada al VIH aumenta el riesgo de contraer numerosas infecciones, cánceres y enfermedades que las personas con un sistema inmunitario saludable pueden combatir.

La fase más avanzada de la infección por el VIH es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que en función de la persona puede tardar varios años en manifestarse si no se trata. Las personas con sida pueden contraer ciertos tipos de cáncer e infecciones oportunistas o presentar otras manifestaciones clínicas crónicas de gravedad.

Signos y síntomas

Los síntomas de la infección por el VIH difieren según la etapa de que se trate. Aunque el máximo de infectividad se tiende a alcanzar en los primeros meses, muchos infectados ignoran que son portadores hasta fases más avanzadas y pueden seguir transmitiendo el virus si no reciben tratamiento. A veces, en las primeras semanas que siguen al contagio por el VIH la persona no manifiesta ningún síntoma o presenta un cuadro seudogripal con fiebre, cefalea, erupciones o dolor de garganta.

A medida que la infección va debilitando el sistema inmunitario, la persona puede presentar otros signos y síntomas, como inflamación de los ganglios linfáticos, pérdida de peso, fiebre, diarrea y tos. En ausencia de tratamiento pueden aparecer enfermedades graves como tuberculosis (TB), meningitis criptocócica, infecciones bacterianas graves o determinados cánceres como linfomas o sarcoma de Kaposi.

Transmisión

El VIH se transmite a través del intercambio de determinados líquidos corporales de la persona infectada, como la sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales. También se puede transmitir de la madre al hijo durante el embarazo y el parto. No es posible infectarse en los contactos ordinarios cotidianos como los besos, abrazos o apretones de manos o por el hecho de compartir objetos personales, agua o alimentos.

Es importante tener en cuenta que las personas con VIH que reciben tratamiento antirretrovírico (TAR) y han suprimido la carga vírica no transmiten el VIH a sus parejas sexuales.  El acceso temprano al TAR y el apoyo para continuar el tratamiento son, por tanto, cruciales no solo para mejorar la salud de las personas con el VIH, sino para prevenir la transmisión del virus.

Factores de riesgo

Hay algunos comportamientos que aumentan el riesgo de que una persona contraiga el VIH:

• tener relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo;
• padecer otra infección de transmisión sexual (ITS) como sífilis, herpes, clamidiasis o gonorrea;
• compartir agujas, jeringuillas, soluciones de droga u otro material infectivo contaminado para consumir drogas inyectables;
• recibir inyecciones, transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad o ser objeto de procedimientos médicos que entrañen cortes o perforaciones con instrumental no esterilizado; y
• pincharse accidentalmente con una aguja, algo que afecta en particular al personal de salud.

Diagnóstico

El VIH puede diagnosticarse mediante pruebas de diagnóstico rápido que ofrecen resultados el mismo día. Esto facilita enormemente el diagnóstico precoz y la vinculación con el tratamiento y la atención. Las personas también pueden realizarse autopruebas de detección del VIH. Con todo, ninguna prueba puede proporcionar por sí sola un diagnóstico completo de la infección por el VIH; la OMS recomienda una estrategia de diagnóstico basada en tres pruebas secuenciales realizadas por trabajadores sanitarios o agentes de salud cualificados y capacitados, en hogares, centros comunitarios o centros de salud. La infección por el VIH se puede detectar con gran exactitud mediante pruebas precalificadas por la OMS en el marco de una estrategia de pruebas aprobada a nivel nacional.

Las pruebas de diagnóstico del VIH de uso más generalizado detectan los anticuerpos que se generan como parte de la respuesta inmunitaria ante el virus. En la mayoría de las personas, los anticuerpos contra el VIH aparecen en los 28 días posteriores a la infección. Durante este tiempo, las personas experimentan el llamado periodo de seroconversión, cuando todavía no se han generado anticuerpos en un número suficiente para su detección en pruebas estándar, y pueden no haber tenido signos de infección por el VIH, pero pueden transmitir el VIH a otras personas. Después de la infección, una persona puede transmitir el VIH a una pareja sexual o a otra persona con la que comparte drogas, y las embarazadas pueden transmitir el virus durante el embarazo o durante la lactancia.

A quienes hayan dado positivo en una primera prueba diagnóstica se les debe realizar una nueva prueba antes de atenderlos y tratarlos, con el fin de descartar que los resultados sean incorrectos o se haya proporcionado una información equivocada. Con todo, una vez se ha diagnosticado la infección y se ha empezado el tratamiento no deben realizarse nuevas pruebas diagnósticas.

Si bien se dispone de pruebas simples y eficaces para los adolescentes y adultos, este no es el caso de los bebés nacidos de madres VIH-positivas. Las pruebas serológicas no bastan para detectar la infección en los niños menores de 18 meses de edad porque la madre transfiere de forma pasiva los anticuerpos contra el VIH al niño durante el embarazo y lactancia. Por eso, deben realizarse pruebas virológicas en el momento del nacimiento o a las seis semanas de edad. Están apareciendo nuevas tecnologías de diagnóstico que permiten hacer la prueba en el lugar donde se presta la asistencia y obtener un resultado en el mismo día, lo cual permite también atender al paciente e iniciar el tratamiento con mayor rapidez.

Servicios de detección del VIH

Las pruebas de detección han de ser voluntarias: se debe reconocer y apoyar el derecho de las personas a declinar someterse a ellas. La realización obligatoria o bajo coacción de estas pruebas, ya sea por parte de un profesional sanitario, una autoridad, la pareja sexual o un familiar es inaceptable pues es contraria a la buena práctica de la salud pública y constituye una violación de los derechos humanos.

Muchos países han introducido como alternativa nuevas técnicas que permiten a los usuarios realizarse las pruebas ellos mismos para promover el diagnóstico del VIH. La autoprueba del VIH es un proceso por el cual la persona que quiere conocer su estado serológico respecto del VIH recoge una muestra, realiza la prueba e interpreta los resultados en privado o con alguien en quien confíe. Estas autopruebas no proporcionan un diagnóstico definitivo, sino que son un primer análisis después del cual se debe acudir a un profesional sanitario o agente de salud para que realice una prueba de confirmación.  Muchos países están utilizando en estos momentos soluciones alternativas para fomentar y apoyar la autoprueba del VIH mediante plataformas digitales y apoyo en línea para facilitar el procedimiento de prueba y el establecimiento de vínculos con los servicios.

Las parejas sexuales de las personas a las que se ha diagnosticado la infección por el VIH y todo aquel que consuma drogas inyectables con una persona infectada por este virus tienen una mayor probabilidad de ser VIH-positivos. La OMS recomienda ofrecer servicios de notificación voluntaria asistida a las parejas o los compañeros de consumo de drogas inyectables, ya que es una manera sencilla y eficaz de llegar hasta ellos. Muchas de estas parejas o compañeros no han sido diagnosticados y desconocen que han estado expuestos al virus, y seguramente agradecerán el apoyo y la oportunidad de hacerse la prueba del VIH. Los servicios prestados a las parejas o los compañeros de consumo de drogas inyectables pueden ser muy aceptables y eficaces, pero deben ofrecerse siempre desde el respecto a las decisiones de las personas a quienes se ofrecen.  Los servicios deben ser siempre voluntarios y apoyar todas las opciones que se ofrecen con el fin de evitar posibles daños psicosociales.

Todos los servicios de detección de la infección por el VIH deben regirse por los cinco principios fundamentales recomendados a este respecto por la OMS:

• consentimiento informado;
• confidencialidad;
• asesoramiento;
• garantía de que los resultados de la prueba son correctos;
• vinculación con la asistencia, el tratamiento y otros servicios.

Prevención

Una persona puede reducir el riesgo de infección por el VIH limitando su exposición a los factores de riesgo. A continuación se explican los principales métodos para prevenir el contagio, que se suelen usar conjuntamente.

Uso de preservativos masculinos y femeninos

El uso correcto y sistemático de preservativos masculinos y femeninos durante la penetración vaginal o anal puede proteger contra la propagación de las ITS, incluida la infección por el VIH. Los datos demuestran que los preservativos masculinos de látex, si se utilizan de forma sistemática, tienen un efecto protector del 85% o más contra la infección por el VIH y otras ITS.

Reducción de daños en los consumidores de drogas inyectables

Las personas que consumen drogas inyectables pueden protegerse de la infección por el VIH utilizando en cada inyección material estéril, en particular la aguja y la jeringuilla, y no compartiendo el material utilizado al consumir la droga ni soluciones de droga. El tratamiento sustitutivo con opioides para las personas dependientes de estas sustancias también ayuda a reducir el riesgo de transmisión del VIH y a que el paciente cumpla la pauta terapéutica prescrita. A continuación se enumera el conjunto exhaustivo de intervenciones de prevención y tratamiento del VIH en las personas que se inyectan drogas:

• programas de distribución de agujas y jeringas;
• tratamiento sustitutivo con opioides para los dependientes de estas sustancias, y otros tratamientos de la drogodependencia cuya eficacia se haya demostrado mediante pruebas científicas;
• asesoramiento y pruebas de detección del VIH;
• tratamiento contra el VIH y atención a los infectados
• información y educación sobre la reducción del riesgo, y suministro de naloxona para prevenir la sobredosis de opioides;
• acceso a preservativos; y
• atención clínica de las ITS, la tuberculosis y las hepatitis víricas.

Pruebas de detección y asesoramiento en relación con el VIH y las ITS

La realización de pruebas de detección del VIH y otras ITS está altamente recomendada para todas las personas expuestas a cualquiera de los factores de riesgo. Ello les permitirá conocer su estado serológico respecto del VIH y acceder sin demora a los servicios de prevención y tratamiento necesarios. La OMS también recomienda ofrecer pruebas de detección para el/la compañero/a sexual o para parejas. Asimismo recomienda los servicios de notificación voluntaria asistida a las parejas, con arreglo a los cuales las personas con el VIH reciben apoyo para informar de ello a sus parejas, ya sea solas o con la ayuda de prestadores de atención sanitaria.  Los programas que ofrecen apoyo en las redes sociales para realizarse la prueba también pueden constituir una solución eficaz y aceptable para algunos grupos de población.

Pruebas de detección y asesoramiento: vínculos con el tratamiento de la tuberculosis

La tuberculosis es la enfermedad más común entre las personas con el VIH. La tuberculosis, que es letal si no se detecta y se trata, es la principal causa de muerte entre las personas con el VIH, ya que provoca casi 1 de cada 3 muertes relacionadas con este virus.

La detección precoz de la tuberculosis y el vínculo rápido entre el tratamiento antituberculoso y el antirretrovírico pueden evitar esas muertes. En los servicios de atención de los pacientes con el VIH deberían ofrecerse sistemáticamente pruebas de detección de la tuberculosis, y a todas las personas diagnosticadas de tuberculosis o en quienes se sospeche esta enfermedad se les debería ofrecer sistemáticamente la posibilidad de someterse a la prueba del VIH. El tratamiento preventivo contra la tuberculosis debería ofrecerse a todas las personas con el VIH que no tengan tuberculosis activa. Las personas a las que se ha diagnosticado la infección por el VIH y la tuberculosis activa deberían iniciar urgentemente el TAR y el tratamiento con fármacos contra la tuberculosis multirresistente.

Circuncisión médica masculina voluntaria

La circuncisión médica masculina reduce aproximadamente en un 50% – 60% el riesgo de que un hombre resulte infectado por el VIH al mantener relaciones heterosexuales, incluso en entornos reales donde se produjo un aumento de estas relaciones y con una mayor cobertura de TAR, con su efecto de prevención secundaria.  En 2020, la OMS actualizó la recomendación de 2007 de que esta práctica continuara como intervención preventiva complementaria en varones de 15 años en adelante. Se trata de una intervención clave que combina estrategias de prevención en lugares con una alta prevalencia del virus, sobre todo en los países de África oriental y meridional. La circuncisión médica masculina voluntaria también disminuye el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual, como la del virus del papiloma humano que ocasiona cáncer genital y cervicouterino. A finales de 2019, más de 27 millones de varones adultos y adolescentes de África oriental y meridional habían recibido un conjunto de servicios. Entre 2016 y 2019, se practicaron más de 15 millones de circuncisiones. Los servicios prestados incluyen actividades educativas sobre el sexo sin riesgo y el uso del preservativo, la oferta de pruebas diagnósticas de VIH, la gestión de infecciones de transmisión sexual con enlaces al tratamiento adecuado en caso necesario, y el procedimiento quirúrgico que se va a seguir. La circuncisión médica masculina voluntaria se considera una buena forma de que los varones adultos y adolescentes entren en contacto con los centros sanitarios a los que no suelen acudir. En algunos entornos también se proporcionan otros servicios, como la detección de la hipertensión.

Prevención con antirretrovíricos

Ventajas de la prevención secundaria con TAR

Varios estudios han confirmado que si una persona VIH-positiva recibe TAR y ha suprimido la carga vírica, no transmite el VIH a sus parejas sexuales no infectadas. Así, la OMS recomienda ofrecer TAR temprano a todas las personas con VIH con el objetivo principal de salvar vidas y contribuir a reducir la transmisión del VIH.

Profilaxis anterior a la exposición al VIH para parejas VIH-negativas

La profilaxis por vía oral anterior a la exposición al VIH consiste en la toma diaria de antirretrovíricos por personas VIH-negativas para evitar la infección por el virus. En más de 10 estudios controlados y aleatorizados se ha demostrado que esta práctica reduce eficazmente la transmisión del VIH en una serie de grupos poblacionales, como las parejas heterosexuales serodiscordantes (en las que un individuo está infectado y el otro no), los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las mujeres transgénero, las parejas heterosexuales con un riesgo elevado de transmisión y los consumidores de drogas inyectables.

La OMS recomienda la profilaxis anterior a la exposición al VIH en todas las personas que corren un riesgo sustancial de contraer la infección por el VIH como parte de un conjunto de estrategias preventivas. Además, estas recomendaciones se han ampliado a las mujeres VIH-negativas durante el embarazo y la lactancia.  Para los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, la profilaxis anterior a la exposición al VIH según las circunstancias es también una opción eficaz. Consiste en la toma de dos comprimidos entre 24 y dos horas antes de las relaciones sexuales, un tercer comprimido 24 horas después de los dos primeros y un cuarto 48 horas después de los dos primeros.  Este tratamiento se denomina con frecuencia el 2+1+1.  Recientemente se ha demostrado en dos ensayos aleatorizados que los productos de acción prolongada de profilaxis anterior a la exposición al VIH, como la inyección intramuscular de cabotegravir (CAB-LA) que se administra cada ocho semanas, son altamente eficaces para evitar la infección por el VIH.  En 2021 se solicitará la aprobación regulatoria para CAB-LA. Además, se están llevando a cabo más ensayos abiertos de prolongación para abordar los problemas de seguridad y aplicación.  Por lo tanto, es poco probable que CAB-LA esté disponible fuera del entorno de estudio hasta 2022.  En dos ensayos controlados aleatorizados se ha demostrado que el anillo vaginal con dapivirina (DVR) tiene un efecto modesto en la prevención del VIH, pero un buen perfil de seguridad para las mujeres.  Se ha visto una mejor eficacia en ensayos abiertos de prolongación.  La Agencia Europea de Medicamentos ha proporcionado recientemente una opinión positiva sobre el DVR.  Esto allana el camino para su uso en países de ingresos bajos y medianos y ofrece a las mujeres que no quieren, o no pueden, tomar a diario un medicamento oral de profilaxis anterior a la exposición al VIH una opción de prevención adicional.

Profilaxis posterior a la exposición al VIH

La profilaxis posterior a la exposición al VIH consiste en tomar antirretrovíricos en las 72 horas siguientes a la exposición al VIH, a fin de prevenir la infección. Esta profilaxis incluye también asesoramiento, primeros auxilios, pruebas de detección del VIH y la administración de antirretrovíricos durante 28 días, junto con atención complementaria. La OMS recomienda esta forma de profilaxis para los adultos y los niños que han estado expuestos a la infección, ya sea en el trabajo o en otro contexto.

Eliminación de la transmisión del VIH de la madre al niño

La transmisión del VIH de una madre VIH-positiva a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia se denomina transmisión vertical o maternoinfantil. Si no se interviene de ninguna forma durante estos periodos, las tasas de transmisión maternoinfantil del VIH pueden ser del 15% al 45%. Es posible eliminar casi totalmente el riesgo de transmisión maternoinfantil administrando antirretrovíricos tanto a la madre como al niño tan pronto como sea posible durante la gestación y el periodo de lactancia.

La OMS recomienda el tratamiento antirretrovírico de por vida para todas las personas con VIH, independientemente de su recuento de células CD4 y de la etapa clínica de la enfermedad; esto incluye a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. En 2019, el 85% de las aproximadamente 1,3 millones de embarazadas infectadas por el VIH en todo el mundo recibieron antirretrovíricos para prevenir la transmisión a sus hijos. Un número cada vez mayor de países y territorios está alcanzando tasas muy bajas de transmisión maternoinfantil del VIH, y la eliminación de este tipo de transmisión como problema de salud pública ha sido validada en algunos de ellos (Anguila, Antigua y Barbuda, Armenia, Belarús, Bermudas, Cuba, Islas Caimán, Malasia, Maldivas, Montserrat, Saint Kitts y Nevis y Tailandia). Por otro lado, varios países con tasas elevadas de infección por este virus están logrando grandes progresos en su camino hacia la eliminación.

Tratamiento

Es posible suprimir el VIH mediante tratamientos en los que se combinan tres o más fármacos antirretrovíricos. Aunque el TAR no cura la infección, inhibe la replicación del virus en el organismo y permite que el sistema inmunitario recobre fortaleza y capacidad para combatir las infecciones oportunistas y los cánceres.

Desde 2016, la OMS recomienda proporcionar TAR de por vida a todas las personas con el VIH, incluidos los niños, adolescentes y adultos y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, con independencia de su estado clínico y de su recuento de CD4. Para junio de 2020, esta recomendación de tratamiento generalizado había sido adoptada ya por 185 países, que abarcaban el 99% de las personas infectadas por el virus a nivel mundial. Además de «tratar a todos», la OMS también recomienda iniciar rápidamente el TAR en todas las personas que viven con el VIH y de ofrecer, el mismo día del diagnóstico, ese tratamiento a las que estén listas para iniciarlo. A mediados de 2020, 70 países de ingresos bajos y medianos informaron de que habían adoptado esta política, y aproximadamente la mitad de ellos informaron de su aplicación en todo el país.

• La OMS actualizó sus directrices para el tratamiento de la infección por el VIH en 2018 y 2019 con el fin de tener en cuenta los últimos avances científicos.

Las directrices actuales para el tratamiento de la infección por el VIH incluyen nuevos antirretrovíricos con mejor tolerabilidad, mayor eficacia y tasas más bajas de incumplimiento terapéutico que los fármacos recomendados anteriormente. En 2019, la OMS recomendó el uso de dolutegravir o efavirenz a dosis bajas como tratamiento de elección. El dolutegravir también debe utilizarse en el tratamiento de segunda línea, si no se emplea en primer lugar, y se recomienda el darunavir/ritonavir como fármaco de anclaje en el tratamiento de tercera línea o como una opción alternativa en el tratamiento de segunda línea.

Para junio de 2020, la transición al tratamiento con dolutegravir se ha llevado a cabo en más de 100 países de ingresos bajos y medianos y se espera que ello prolongue el tiempo de uso del tratamiento y la calidad de la asistencia a las personas infectadas. A pesar de estas mejoras, las opciones para los lactantes y los niños pequeños siguen siendo limitadas. Por esta razón, la OMS y sus asociados están coordinando sus esfuerzos para posibilitar que se desarrollen e introduzcan con mayor rapidez y eficacia formulaciones pediátricas de nuevos antirretrovíricos adecuadas para cada edad.

Además, una de cada tres personas infectadas por el VIH solicita asistencia en una etapa avanzada de la enfermedad, por lo general aquejados de graves síntomas clínicos, con unos recuentos bajos de CD4 y un riesgo elevado de que la enfermedad se agrave y resulte mortal. Para reducir este riesgo, la OMS recomienda ofrecer a estas personas un conjunto de servicios que incluya, además de un inicio rápido del TAR, pruebas de detección y profilaxis con fármacos para las infecciones graves más habituales que pueden provocar morbilidad grave y acabar siendo mortales, como la tuberculosis y la meningitis criptocócica.

A mediados de 2020 había en el mundo más de 26 millones de personas infectadas por el VIH en tratamiento con antirretrovíricos. Esto equivale a una tasa mundial de cobertura del TAR de aproximadamente un 67%. Con todo, se necesitan más esfuerzos para ampliar el tratamiento, especialmente entre los niños y los adolescentes. A finales de 2019 solo el 53% de los niños recibían TAR.

Hacer frente a los obstáculos estructurales para que las poblaciones clave mejoren su acceso a las pruebas y al tratamiento:

Un conjunto de intervenciones favorables ayudará a que las poblaciones clave y otras personas superen los obstáculos estructurales a los servicios, a saber:

• Examen y revisión de leyes, políticas y prácticas, y despenalización de actuaciones como el trabajo sexual, el consumo de drogas, la preferencia sexual o la identidad de género
• Leyes antidiscriminatorias y de protección para abordar la cuestión de la estigmatización y la discriminación
• Servicios de salud disponibles, accesibles y asequibles para las poblaciones clave.
• Mejora del empoderamiento de la comunidad
• Medidas para eliminar la violencia contra las personas de poblaciones clave

La ampliación del acceso al tratamiento constituye una parte fundamental del objetivo «90-90-90», diseñado para reactivar los esfuerzos a nivel mundial con miras a poner fin a la epidemia de sida en 2030.

Respuesta de la OMS

La 69.ª Asamblea Mundial de la Salud ratificó una nueva «Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH para 2016-2021». La estrategia incluye cinco orientaciones que guían las medidas prioritarias que deberán adoptar los países y la OMS.

Estas son las cinco orientaciones estratégicas:

• Información para una acción específica (conocer la epidemia y la respuesta).
• Intervenciones eficaces (cobertura de la gama de servicios requeridos).
• Atención para un acceso equitativo (cobertura de los grupos de población que requieren servicios).
• Financiación para la sostenibilidad (cobertura de los costos de los servicios).
• Innovación para la agilización (de cara al futuro).

La OMS es uno de los copatrocinadores del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), en el cual dirige actividades relacionadas con el tratamiento de la infección por el VIH y la atención a los infectados y con la coinfección VIH/TB, y comparte con el UNICEF la coordinación de las actividades dirigidas a eliminar la transmisión de este virus de la madre al niño.

• Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH, 2016-2021

FUENTE: OMS